خيارات حديثة للعلاجات المناعية للسرطان.

أدى التقدم العلمي في علاج السرطان إلى كثير من خيارات العلاج الجديدة، بما في ذلك ما يسمى مثبطات بروتين موت الخلية المبرمج 1 (PD-1) ومثبطات ليجاند الموت المبرمجة 1 (PD-L1). ونتيجة لذلك، ازداد الإنفاق على رعاية مرضى السرطان. وهناك قدر كبير من عدم اليقين فيما يتعلق بقدرة الميزانيات الحالية على استيعاب هذه الأدوية المبتكرة. هناك حاجة إلى أدلة على الميزانية المحتملة والأثر الصحي لخيارات العلاج الجديدة لضمان تخصيص الصحة العامة ميزانية كافية للمستقبل.

لقد أحدث العلاج المناعي (Immunotherapy) تحولاً في رعاية مرضى السرطان، وقدم نتائج محسنة في نطاق المؤشرات، والبقاء على قيد الحياة مع تحسن نوعية الحياة. ومع ذلك، فإن التوسع السريع في خيارات العلاج في علم الأورام المناعي (immuno-oncology) واستخدامها أدى لمخاوف بشأن احتمالية وضع ميزانيات الرعاية الصحية تحت الضغط.

إحصاءات السرطان بالمملكة

– أعداد الحالات. يشير تقرير الوكالة الدولية لأبحاث السرطان (IARC) لعام 2020 إلى أن عدد الحالات الجديدة لجميع أنواع السرطان في المملكة العربية السعودية في عام 2020 بلغ 27885 حالة – بزيادة قدرها 13.9 في المائة عن عام 2018. وعدد الوفيات المنسوبة للسرطان في عام 2020 بلغ 13069 – بزيادة قدرها 24.3 في المائة عن عام 2018.

– أنواع السرطان. بشكل عام، كان تشخيص السرطان لدى النساء عالياً في عام 2020، مع خطر الإصابة بالسرطان قبل سن 75 عاماً بنسبة 11.4 في المائة، مقارنة بـ9.4 في المائة في الرجال. وأكثر أنواع السرطانات التي تم تشخيصها شيوعاً عند النساء هي سرطان الثدي (29.0 في المائة) والغدة الدرقية (14.3 في المائة) وسرطان القولون والمستقيم (9.2 في المائة)؛ في حين كانت الإصابات المشخصة الأكثر شيوعاً عند الرجال الإصابة بسرطان القولون والمستقيم (19.3 في المائة) وسرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين (8.0 في المائة) وسرطان الدم (leukaemia) (6.7 في المائة) في عام 2020.

– عوامل الخطر. على الرغم من وجود مجموعة سكانية شابة، تشهد المملكة العربية السعودية زيادة في معدلات الإصابة بالسرطان عاماً بعد عام، والتي يمكن أن تُعزى إلى النمو السكاني والتوسع الحضري، فضلاً عن زيادة طول العمر بنسبة 1.7 في المائة من عام 2010 إلى عام 2020.

تؤدي السلوكيات، مثل تعاطي التبغ، والروتين الخامل، والنظام الغذائي غير الصحي، إلى زيادة معدلات الإصابة بالسرطان والوفيات. هذه السلوكيات، إلى جانب الافتقار إلى الوعي بالسرطان، ونقص الفحص، ومحدودية برامج الكشف المبكر، تمثل جميعها عوامل الخطر في المملكة العربية السعودية، وتعمل على زيادة عدد الحالات والوفيات الجديدة سنوياً.

– رعاية مرضى السرطان. توفر حكومة المملكة حالياً الوصول المجاني إلى الرعاية الصحية لجميع المواطنين والوافدين الذين يعملون في القطاع العام، من خلال وزارة الصحة بشكل أساسي، حيث احتل قطاع الرعاية الصحية ثالث أكبر حصة من نفقات الميزانية بنسبة 15.6 في المائة في عام 2019. يقدم نظام الرعاية الصحية أربعة مراكز متخصصة في علاج الأورام العام لتلبية احتياجات العدد المتزايد من السكان (33 مليوناً). ومع تزايد الطلب ونمو السكان، تستكشف حكومة المملكة طرقاً لتحسين الكفاءات وخفض التكاليف.

وكجزء من مبادرة «رؤية المملكة العربية السعودية 2030»، تم إنشاء برنامج تحويل القطاع الصحي، بهدف إعادة هيكلة القطاع لتحسين الخدمات والأحكام والجودة. تتضمن هذه الإصلاحات خصخصة المستشفيات العامة لزيادة نفقات الرعاية الصحية الخاصة من 25 في المائة إلى 35 في المائة من إجمالي نفقات الرعاية الصحية، وزيادة خصخصة المدن الطبية من خلال خطة المشاركة بين القطاعين العام والخاص (PPP) وإدخال نظام تأمين صحي إلزامي للمواطنين.

– معيار العلاج وجودته. تختلف خيارات العلاج حسب نوع السرطان وموقعه ومرحلته مثل العلاجات الكيميائية والمناعية والموجهة والإشعاعية. وعلى الرغم من أن العلاج الكيميائي يعد شائعاً في كثير من حالات الأورام، فإنه يرتبط بمستويات عالية جداً من السمّية. هناك حاجة إلى زيادة الوصول إلى العلاجات ذات السمية المنخفضة واستيعابها والتي لا تزال قادرة على إطالة فترة البقاء على قيد الحياة.

دراسة عالمية حديثة

نستعرض هنا دراسة عالمية بدأت العام الماضي 2022 وتستمر حتى 2026 وشاركت فيها المملكة العربية السعودية، عنوانها (نمذجة النتائج الصحية والأثر الاقتصادي لفئة مضادات PD-1 / PD-L1 في رعاية مرضى السرطان

Modelling the health outcomes and economic impact of the anti–PD-1/PD-L1 class in cancer care).

والهدف من هذه الدراسة تقدير التأثير المحتمل لمثبطات PD-1 / PD-L1 على الصحة والميزانية، ومدى القدرة على تحمل أعباء التكاليف المترتبة على المدى الطويل، في ميزانيات الدول ومنها المملكة العربية السعودية.

يقيّم نموذج دراسة التأثير الصحي (The Health Impact Projection 2.0 (HIP 2.0)) أبرز النتائج السريرية والاقتصادية لمثبطات PD-1 / PD-L1 في عدد من الحالات السرطانية ذات معدل الإصابة المرتفع على مدى خمس سنوات (2022-2026) مقارنةً بعلاجات الرعاية المعيارية.

– النتائج. تعد هذه النتائج أولية لعدم وجود مدخلات تكلفة وبالتالي فهي عرضة للتغيير.

بحسب النموذج (HIP 2.0)، من المتوقع علاج 6557 مريضاً بمثبطات PD-1 / PD-L1 في المملكة العربية السعودية خلال فترة 5 سنوات (2022 – 2026)، مما يمنح 3096 سنة حياة (Life Years (LY)) إضافية، أي ما يعادل 6 أشهر تقريباً حياة إضافية لكل مريض بعد سنوات الحياة المكتسبة بفضل علاجات الرعاية المعيارية. ومن المتوقع أن ينخفض معدل الأعراض الجانبية بنسبة 22 في المائة، وينخفض بمقدار 866 حالة مقارنة بالحالات التي تعتمد على علاجات الرعاية المعيارية حصراً. ترتبط هذه النتائج الصحية بمتوسط أثر اقتصادي يبلغ حوالي 442.1 مليون ريال سعودي سنوياً.

وفقاً للنموذج الخاص بالمملكة، باختصار، يمكن لمثبطات PD-1 / PD-L1 أن تعزز من مقاومة مرضى السرطان إلى حدٍ كبير. كما يمكن أن تؤدي زيادة توافر مثبطات PD-1 / PD-L1 إلى تحقيق فوائد أكبر للمرضى. ونظراً لارتفاع تكاليف العلاجات المضادة لـ PD-1 / PD-L1 مقارنةً بعلاجات الرعاية المعيارية، فإن تغيير أعداد المرضى الداخليين الذين عولجوا بمضادات PD-1 / PD-L1 سيزيد من التكاليف، مع زيادة جودة حياة المرضى أيضاً من خلال الزيادة الشاملة والتقدم والبقاء على قيد الحياة. وسيتطلب كذلك تزايد عدد دواعي الاستخدام الجديدة لمثبطات PD-1 / PD-L1 التخطيط الإضافي لضمان الوصول إلى مثل هذه العلاجات المبتكرة على الدوام.

لقد تم استخدام هذا النموذج في النمسا وسلوفينيا وبلجيكا وغيرها، وقد مكّنت ميزات النموذج صانعي السياسات من تقييم مدى كفاية ميزانيتهم للسنوات الخمس التالية واستكشاف الآثار المترتبة على قرارات السياسة المختلفة مثل تغيير ميزانية علم الأورام لتوفير استثمارات إضافية ومعرفة تأثير فئة مثبطات PD-1 / PD-L1 على تكاليف الرعاية الصحية ونتائج المرضى ويمكن أن يدعم صانعي السياسات.

– التوصيات. وتشمل ما يلي:

– يمكن أن توفر مثبطات PD-1 / PD-L1 فوائد البقاء على قيد الحياة في مرضى السرطان، مع أقل آثار جانبية.

– يمكن تحمل تأثير ميزانية مثبطات PD-1 / PD-L1 ولكن استعمال هذه العلاجات بشكل متزايد سوف يتطلب التخطيط لأموال إضافية في المستقبل.

علاجات مناعية

ما هي مجموعة مثبطات PD-1 / PD-L1؟

تغيرت رعاية مرضى السرطان بشكل كبير خلال السنوات الخمس الماضية، مع إدخال كثير من خيارات العلاج الجديدة في مؤشرات السرطان المختلفة. ففي السنوات القليلة الماضية على وجه الخصوص، أدت التطورات المهمة في علم الأورام إلى الموافقة على كثير من العلاجات المناعية في عدد من مجالات أمراض الأورام. البعض منها يعالج أنواعاً متعددة من الأورام. تم إطلاق 30 مادة فعالة جديدة للأورام على مستوى العالم في عام 2021.

أظهرت الدراسات الحديثة أن العلاج بمثبطات بروتين موت الخلية المبرمج 1 (programmed cell death protein 1 (PD-1)) / فئة مثبطات ليجاند الموت المبرمجة 1 (programmed death-ligand 1 (PD-L1)) يمكن أن يحسن بشكل كبير نتائج البقاء على قيد الحياة في كثير من مؤشرات الأورام.

على وجه الخصوص، أظهرت فئة مثبطات PD-1 وPD-L1 من العلاجات المناعية فاعلية إكلينيكية كبيرة في مجموعة واسعة من الأورام الخبيثة. من أمثلة مضادات PD-1 / PD-L1 ما يلي:

أتيزوليزوماب Atezolizumab – أفيلوماب Avelumab – سيميبليماب Cemiplimab – دورفالوماب Durvalumab – نيفولوماب Nivolumab – بيمبروليزوماب Pembrolizumab.

من المتوقع أن تؤدي التوليفات الإضافية من المنتجات المضادة لـ PD-1 / PD-L1 والعوامل الأخرى إلى تغيير المشهد المستقبلي لعلم الأورام المناعي. حصلت المنتجات المختلفة المضادة لـ PD-1 / PD-L1 مؤخراً على موافقة الجهات التنظيمية في بلدان مختلفة. ويوفر علم الأورام المناعي، ولا سيما فئة مثبطات PD-1 / PD-L1، فرصاً جديدة لعلاج السرطان بشكل فعال، وإطالة فترة البقاء على قيد الحياة وتحويل السرطان إلى مرض مزمن.

يبدو أن ملف التحمل للعلاجات الأحادية المضادة لـ PD-1 / PD-L1 أكثر ملاءمة من علاجات الرعاية المعيارية مثل العلاج الكيميائي، منها انخفاض كبير في خطر الإصابة بالتعب الشديد، والاعتلال العصبي الحسي، والإسهال، والسميات الدموية، وفقدان الشهية لجميع الدرجات، والغثيان، والإمساك. بالإضافة إلى ذلك أظهر التوقف عن العلاج أيضاً مخاطر أقل.

نظراً لكثير من خيارات العلاج الجديدة لأنواع السرطان المختلفة، والمستويات اللاحقة من الامتصاص وعدد وحجم المؤشرات المتأثرة، مثل الورم الميلانيني، فقد أثيرت أسئلة حول القدرة على تحمل تكلفة هذه الفئة الجديدة من المنتجات. لذلك، فإن المعلومات حول التأثير الصحي والاقتصادي المحتمل لخيارات العلاج الجديدة هذه مطلوبة.

تحديات وحلول

إن من أهم التحديات التي يواجهها نظام الرعاية الصحية للدول، ومنها المملكة العربية السعودية هو النقص العالمي في الأدوية الحيوية المضادة للسرطان. وبالتالي، قد يؤدي ذلك إلى تأخير بدء العلاج أو استخدام أدوية بديلة أقل فاعلية أو إلغاء خطط العلاج، مما يؤثر على سلامة المريض. أطلقت الهيئة العامة للغذاء والدواء السعودية (SFDA) خططاً استراتيجية من 2018 – 2022 لمواجهة هذه التحديات، حيث تهدف إلى تحسين أنظمة تسجيل الأدوية والتسعير والسياسات لضمان توافر الأدوية وتحسين الكفاءة عند التعامل مع عدم توفرها.

كما تم إنشاء المعهد الوطني للسرطان في المملكة العربية السعودية (SANCI) في عام 2016 لمواجهة هذه التحديات ولتطوير استراتيجيات وطنية للسيطرة على السرطان ومكافحته بالتنسيق مع الوكالات الأخرى. وهناك تدابير من خلال تنفيذ برامج الكشف المبكر، وتحسين التثقيف الصحي والتوعية، والإقلاع عن التدخين، وتقليل حدوث السمنة، كل ذلك كجزء من مبادرة «رؤية 2030».